Interconsulta, referencia y consentimiento informado

Son los tres documentos que la NOM-004 pide que queden en el expediente cuando se usan. Los encuentras en la pestaña Documentos de la ficha del paciente.

Crear un documento

• Desde la ficha del paciente, pestaña Documentos: elige Interconsulta, Referencia o Consentimiento informado.
• Desde una consulta firmada: los botones de abajo del encabezado crean el documento con el resumen clínico, los diagnósticos y el tratamiento de esa consulta ya escritos. Revísalos y ajústalos.

El documento empieza como borrador: puedes guardarlo incompleto y regresar después. Si intentas salir con cambios sin guardar, te preguntamos antes. Los campos con asterisco (*) son obligatorios para firmar.

Solicitud de interconsulta

Para pedir que otro especialista valore al paciente. Incluye la especialidad (y, si quieres, el médico y el establecimiento), la prioridad, el motivo de la interconsulta, el resumen clínico, la impresión diagnóstica, el tratamiento actual y los estudios relevantes.

Al imprimirla, la hoja trae un espacio para que el especialista escriba su respuesta. Cuando la recibas, en Seguimiento → Registrar respuesta del especialista anota sus criterios diagnósticos, el plan de estudios y sus sugerencias, y sube su nota si la tienes.

Nota de referencia

Para enviar al paciente a otro establecimiento o servicio (por ejemplo, a urgencias o a un hospital). Incluye:

• el establecimiento que envía (tu consultorio) y el que recibe;
• el motivo de envío;
• el resumen clínico;
• la impresión diagnóstica, con el consumo de tabaco, alcohol y otras sustancias (o "Negado");
• la terapéutica que recibió antes del envío.

Si marcas Solicitar contrarreferencia, la hoja deja un espacio para que el establecimiento te informe lo que hizo. Regístralo en Seguimiento → Registrar contrarreferencia.

Carta de consentimiento informado

Para que el paciente autorice un procedimiento. Escribe:

• el acto que se autoriza y en qué consiste;
• los beneficios esperados, los riesgos y las alternativas;
• el lugar donde se emite;
• quién firma: el paciente, o su familiar, tutor o representante legal (en menores de edad se propone así).

La carta incluye la autorización para atender contingencias y urgencias derivadas del procedimiento, como pide la norma.

• Plantillas: con Guardar como plantilla guardas el procedimiento, los beneficios, los riesgos y las alternativas para reutilizarlos. Las plantillas no guardan datos del paciente.
• Firmas: al firmar la carta en MedicAdmin, imprímela. La firman el paciente (o su representante), tú y dos testigos.
• Registrar la carta firmada: en Seguimiento → Registrar carta firmada sube el escaneo o la foto. Tu asistente también puede hacerlo si tiene permiso para subir estudios. El archivo queda en Estudios, ligado a la carta.
• Si el paciente no acepta, o cambia de opinión después, regístralo con No otorgó el consentimiento o Revocó el consentimiento.

Firmar y corregir

Firmar documento le asigna un folio (IC- para interconsultas, RF- para referencias, CI- para consentimientos) y lo cierra: ya no se puede modificar ni borrar. Para corregirlo o complementarlo, usa Agregar anexo. Un borrador sí se puede descartar.

Con Imprimir / PDF descargas el documento con tus datos, tu cédula y los del consultorio. En un borrador, el botón Vista previa genera el PDF marcado como "BORRADOR · SIN VALIDEZ".

Los documentos firmados también aparecen en el resumen clínico y en el expediente completo en PDF.

Quién puede hacer qué

• Doctor: crea, firma y registra todo el seguimiento.
• Asistente con permiso para ver el expediente: consulta los documentos y descarga el PDF para imprimirlo.
• Asistente con permiso para subir estudios: registra la carta de consentimiento firmada.